P

  PODANIE
O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY POLICEALNEJ DLA DOROSŁYCH                          
	          
           Proszę o przyjęcie mnie na semestr pierwszy / …………….* /  Szkoły Policealnej dla Dorosłych TWP w Siedlcach, prowadzonej systemem zaocznym.
w zawodzie: technik .............................................................................................
KANDYDAT
1. DANE OSOBOWE
																															
NAZWISKO	IMIĘ PIERWSZE	
																															
IMIĘ DRUGIE	NAZWISKO PANIEŃSKIE DLA MĘŻATEK	
 2. DATA I MIEJSCE URODZENIA  
																																						
DD/MM/RRRR rtDD/MM/RRRR MM/RRRR dddd	MIEJSCE URODZENIA	
																			
WOJEWÓDZTWO	KRAJ	
3. PESEL 
											
3. IMIONA RODZICÓW
																															
IMIĘ OJCA	IMIĘ MATKI	
																																							
MIEJSCOWOŚĆ	 GMINA	
																																							
ULICA	NR DOM.	 NR MIESZ.	
															-																								
WOJEWÓDZTWO	KOD	POCZTA	
4. ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA
5. DANE KONTAKTOWE
0										0																															
TEL. STACJONARNY	TEL. KOMÓRKOWY	E-MAIL	
6. ADRES TYMCZASOWEGO ZAMELDOWANIA LUB DO KORESPONDENCJI***
																																							
MIEJSCOWOŚĆ	 NR DOM**	
																																							
ULICA	NR DOM.	 NR MIESZ.	
															-																								
WOJEWÓDZTWO	KOD	POCZTA	
*  w przypadku, gdy kandydat zapisuje się na semestr wyższy
**  w przypadku adresu bez nazwy ulicy
***  tylko w przypadku, gdy adres jest inny niż w pkt. 4
7. STAN CYWILNY I NARODOWOŚĆ
																			
STAN CYWILNY	NARODOWOŚĆ	

8. SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO
									
 SERIA	NUMER	

9. PRACUJĘ ZAWODOWO:             TAK                        NIE
10. POBIERAM / NIE POBIERAM* ZAŚWIADCZENIA Z TYTUŁU PRAWA DO ZASIŁKU    LUB RENTY. JEŚLI POBIERAM TO DLA:
    		  ZUS                KRUS           INNE: …………………………………………………………….
11. UKOŃCZYŁEM / AM SZKOŁĘ ŚREDNIĄ:
																																						
PEŁNA NAZWA SZKOŁY	
																																						
MIEJSCOWOŚĆ	WOJEWÓDZTWO	ROK	
																																						
TYP SZKOŁY	PROFIL**	
12.WIARYGODNOŚĆ DANYCH POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM.
Siedlce, dnia ……………………………..20…..r
                                                                                ……………..………………………………………                                                    
   							                          (podpis kandydata)
13. ZAŁĄCZNIKI:
- ŚWIADECTWO POTWIERDZAJĄCE UKOŃCZENIE SZKOŁY ŚREDNIEJ
- ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE potwierdzające brak przeciwwskazań do nauki w
  zawodzie
- 2 FOTOGRAFIE					      

OŚWIADCZENIE
            Działając zgodnie z art. 23 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, szkolnych i statystycznych.

Siedlce, dn. ................................                                   ….……………..………………………….                                                    
   										 (podpis kandydata)

*  właściwy wariant zakreślić
**  w przypadku ukończenia liceum profilowanego